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Coordonnées personnelles / Personal details - Step 1 of 7

Name *

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Email: *

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Date de naissance / Date of birth:

Lieu de naissance / Place of birth:

Adresse / Personal address:

Postal Code / Postal Code:

Ville / City:

Pays / Country:

Nationalité / Nationality:

N° de téléphone:

Skype:

Gender

Personne à contacter en cas d’urgence / Contact person in case of emergency:

N° de téléphone:

Email:

Durée souhaitée du placement / Length of stay:

A quelle date pourriez-vous arriver au plus tôt ? / Earliest date you can arrive:

A quelle date devez-vous rentrer dans votre pays au plus tard? / Latest date you can stay:

Accepteriez-vous une famille résidant / Would you accept a family living in:

une grande ville / A big city
une petite ville / A small town
à la campagne / Countryside

J’ai de l’expérience avec les enfants âgés de …./ I have experience with children aged …

0 - 3 mois / 0 – 3 months:
3 mois – 1 an / 3 months – 1 year:
1 an – 2 ans / 1 – 2 years:
2 ans – 6 ans / 2 – 6 years:
6 ans – 12 ans / 6 – 12 years:
Jeune adolescent / Young teenager:
Enfant avec handicap / Child with special care:

J’accepte de m’occuper d’enfants âgés de … / I accept to care for children aged ….

0 - 3 mois / 0 – 3 months:
3 mois – 1 an / 3 months – 1 year:
1 an – 2 ans / 1 – 2 years:
2 ans – 6 ans / 2 – 6 years:
6 ans – 12 ans / 6 – 12 years:
Jeune adolescent / Young teenager:
Enfant avec handicap / Child with special care:

Avez-vous le permis de conduire ? / Do you have a driving licence ?

Oui / Yes
Non / No

CONNAISSANCES LINGUISTIQUES / LANGUAGE KNOWLEDGE

Anglais / English

Excellent
Good
Fair
Poor
None

Français / French

Excellent
Good
Fair
Poor
None

Allemand / German

Excellent
Good
Fair
Poor
None

Espagnol / Spanish

Excellent
Good
Fair
Poor
None

Italien / Italian

Excellent
Good
Fair
Poor
None

Autres / Other:

Savez-vous nager ? / Can you swim?

Oui / Yes
Non / No

Dans ce cas, vous sentez-vous capable de vous occuper d’enfants à proximité d’eau ? / If so, are you comfortable caring for children around water?

Oui / Yes
Non / No

Avez-vous déjà consulté un médecin et / ou pris un traitement pour un trouble émotionnel, nerveux ou alimentaire / Have you ever received counselling and/or medication for any nervous or emotional problems, or for an eating disorder?

Oui / Yes
Non / No

Si oui, pouvez-vous préciser et indiquer les dates:

Souffrez-vous d’une maladie chronique / Do you suffer from any chronic illness

Oui / Yes
Non / No

Donnez des détails: / Give details:

Souffrez-vous d’allergie(s) / Do you have any allergies

Oui / Yes
Non / No

Donnez des détails: / Give details:

Aimez-vous les animaux ? / Do you like pets?

Oui / Yes
Non / No

Accepteriez-vous de vous occuper des animaux domestiques ? / Would you care for pets ?

Oui / Yes
Non / No

Etes-vous végétarien(ne) ? / Are you vegetarian ?

Non / No
oui et j’accepte de préparer des plats non végétariens / yes and I accept to prepare non vegetarian meals
oui mais je n’accepte pas de préparer des plats non végétariens / yes and I don’t accept to prepare non-vegetarian meals

Accepteriez-vous de vivre avec une famille monoparentale ? / Would you accept a single parent family?

Oui / Yes
Non / No

Avec une mère seule / with a single mother

Oui / Yes
Non / No

Avec un père seul / with a single father

Oui / Yes
Non / No

Fumez-vous ? / Do you smoke ?

Oui / Yes
Non / No

Précisez combien de cigarettes par jour precise / how many cigarettes a day

Voulez-vous être en contact avec d’autres Au pairs et acceptez-vous que votre email soit transmis à d’autres Au pair? / Do you want to be in contact with other au pairs and do you agree that your email is given to other au pair participants?

Oui / Yes
Non / No

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